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拉米夫定(Lamivudine)

【西药】



简介

拉米夫定是一种核苷类逆转录酶抑制剂,通常单独给药或结合其他药剂用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒(HBV)感染。拉米夫定很少导致临床症状明显的药物性肝损伤,但可在治疗或突然停药时可能引起乙型肝炎再激活。

背景

拉米夫定(2’3’-双脱氧-3’-3-硫代胞嘧啶,又称3TC)是L对应体和取代胞嘧啶核苷类似物,可有效抑制HIV和HBV感染。拉米夫定可在细胞内磷酸化为三磷酸盐,通过病毒聚合酶与自然生成的胞嘧啶三磷酸盐竞争并入生长的HIV或HBV DNA链,进而抑制聚合酶(或逆转录酶)活性,使链终止。适应症:可单独给药,用于治疗HBV感染;亦可单独给药或和其他HIV药物(如阿巴卡韦和齐多夫定)合用,治疗HIV感染。拉米夫定(商品名:益平维(Epivir))为150和300 mg片剂和口服液。拉米夫定还可与齐多夫定、阿巴卡韦分别组成固定配比的复方药剂可比韦(Combivir)和Epzicom;以及与齐多夫定与阿巴卡韦共同组成固定配比的复方药剂三协唯(Trizivir)。治疗HIV感染的建议成人剂量为150 mg(每日两次)或300 mg(每日一次)。治疗乙型肝炎感染的建议成人剂量为100 mg(口服,每日一次)。此剂量下的商品名为Epivir-HBV。拉米夫定分别于1995年和1998年经美国食品和药物管理局(FDA)批准用于治疗HIV感染和HBV感染。目前仍用于多种高效抗逆转录病毒治疗(HAART)和乙型肝炎的治疗。拉米夫定副作用并不常见。

肝毒性

部分慢性乙型患者可出现血清丙氨酸转氨酶升高。血清丙氨酸转氨酶升高可能是因为潜在慢性乙肝的一过性反弹,可发生在以下三种情况:开始治疗时(治疗性反弹)、产生抗病毒耐药性时(病毒突破反弹)和停药不久后(停药后再发)。治疗性反弹通常发生在治疗的前几个月,表现为血清转氨酶无症状升高,少见黄疸或临床症状。开始治疗后,HBVDNA水平的快速下降也会导致反弹。肝炎加剧通常发生在出现耐药性之后,也就是突变HBV菌株出现和HBV DNA水平上升的数周或数月后。停药后再激活通常发生在停药后的4至12周内,通常是严重的、有症状的,甚至导致临床代谢失调、急性肝功能衰竭,需要急诊肝移植甚至导致死亡。耐药性和停药后再激活通常发生在HBV DNA水平较高或上升时。 拉米夫定极少出现其他类型的肝毒性。即使有,也是属于极少数个例。曾经出现数例因为服用拉米夫定导致乳酸酸中毒(伴有肝脏脂肪变性)和肝功能衰竭的报告。但是,在多数情况下,同时服用的核苷类似物【地达诺新、司他夫定、扎西他滨、齐多夫定】更可能引起线粒体损伤。尚无可信病例证明单独服用拉米夫定或同时服用阿德福韦或替诺福韦的乙肝患者会出现乳酸酸中毒(伴微囊泡性脂肪变)。

损伤机制

拉米夫定的安全性可能与其几乎不经过肝代谢有关。此外,拉米夫定为左旋对应体,在脱氧核糖的3'位置被阻断,使其不被用于核酸或线粒体宿主聚合酶。在HBV感染治疗期间或之后发生的反弹可表现为乙型肝炎的免疫介导性加剧。最后,在体外拉米夫定有轻微抑制线粒体聚合酶γ活性。

转归和管理

因拉米夫定导致的初始治疗性反弹一般为轻度的、无症状的和自限性的,无需调整剂量或停药。相反,与抗病毒耐药相关的反弹和停药后再激活则是严重的,伴有临床症状,甚至导致肝功能失代偿、死亡或需要进行肝移植。因此,发生病毒突破的患者需密切随访,并换用或合用不同耐药位点的抗病毒药物。停用拉米夫定治疗的患者需严密随访,如果出现临床症状或明显复发征象,必须立刻重新服用。 【人类免疫缺陷病毒感染治疗药物:核苷类似物(阿巴卡韦、地达诺新、恩曲他滨、拉米夫定、司他夫定、替诺福韦和齐多夫定);非核苷类逆转录酶抑制剂(地拉韦啶、依法韦仑、依曲韦林和萘维拉平);蛋白酶抑制剂(安普那韦、阿扎那韦、地瑞那韦、福沙那伟钙、茚地那韦、洛匹那韦/利托那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦和替拉那韦);以及其他药物(恩夫韦地和雷特格韦)。】 【乙型肝炎病毒(HBV)感染治疗药物包括阿德福韦、恩曲他滨、恩替卡韦、拉米夫定、替比夫定、替诺福韦、α干扰素和聚乙二醇干扰素。】


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抗病毒药物
齐多夫定 伐昔洛韦 恩夫韦地 司他夫定 更昔洛韦和缬更昔洛韦 沙奎那韦 地瑞那韦 替诺福韦 地达诺新 恩曲他滨 利匹韦林 利巴韦林 埃替拉韦、COBICISTAT、恩曲他滨、替诺福韦 金刚烷胺 地拉韦啶 替比夫定 依法韦仑 阿德福韦 茚地那韦 利托那韦 膦甲酸钠 奥司他韦 阿尔法干扰素和聚乙二醇干扰素 雷特格韦 马拉维若 洛匹那韦 金刚乙胺 奈韦拉平 泛昔洛韦 奈非那韦 阿昔洛韦 阿巴卡韦 扎那米韦