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•     概述

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简介

烟酸，也称尼克酸和维生素B3，是一种水溶性必需B族维生素。大剂量服用时能够有效降低低密度脂蛋白(LDL)和提高高密度脂蛋白(HDL)，因而在治疗血脂异常方面具有独特地位。烟酸会引起血清转氨酶轻中度升高，大剂量特定烟酸类药物会引起临床症状明显的急性肝损伤，严重者甚至可能致死。

背景

烟酸是一种可溶性维生素B，也是一种吡啶衍生物，是人体必需的膳食营养元素，如果缺乏会引起糙皮病。推荐烟酸膳食营养摄取量(RDA)为成人每日14至16 mg，孕妇稍高（18 mg），儿童较少（2至12 mg）。上述剂量的烟酸不会引起显著的副作用或肝损伤。烟酸是多种复合维生素和维生素B制剂的成分，浓度接近每日最低摄取量，因此不能够有效降低血脂水平。许多中药合剂和能量饮料也含有烟酸，但剂量普遍偏低或中等。

用于治疗高脂血症的烟酸剂量远远高于膳食营养摄取量，通常为每日1至6克。上述剂量水平的烟酸能够提高高密度脂蛋白(HDL)和降低低密度脂蛋白(LDL)水平，并降低高危人群的心血管事件发生几率。烟酸治疗高脂血症的机制尚不清楚，但认为与其抑制脂肪细胞cAMP信号通路从而降低脂肪细胞分泌脂质相关。烟酸于1957年在美国正式获得批准。尽管烟酸对于服用他汀类药物和其他降胆固醇药物的高脂血患者的控制作用尚不明确，并具争议，但其目前仍被广泛应用。烟酸有多种剂型，也有多个商品名（包括Niacor等），片剂和胶囊规格从50至1,000 mg不等。用于治疗高血脂症时，烟酸通常指中间释放【IR】剂型烟酸。 中间释放剂型烟酸需每日多次服用，经常引起皮肤潮红。治疗高血脂症的推荐剂量为每日1至6 g，起始剂量应保持低水平（每次100 mg，每日三次），随后根据耐受性和疗效逐周增高剂量。持续释放剂型烟酸已开发上市。这种剂型每日只需服用一次，不易引起皮肤潮红，，但有研究表明持续释放剂型烟酸引起肝毒性的概率较高，因此未批准用于治疗高血脂症。缓释型烟酸胶囊和片剂规格从125至1,000 mg不等，已批准用于治疗高血脂症，且相比于普通剂型烟酸，肝毒性比例较低。缓释型烟酸通过处方和非处方皆可获得，有多种剂型及多个商品名包括Niaspan和Niobid。推荐缓释型烟酸每日剂量为500至2,000 mg，睡前服用，每日一次。烟酸还可与其他降血脂药物（如洛伐他汀，商品名：Advicor）组成复方制剂。烟酸所引起的常见副作用包括恶心、疲劳、瘙痒和潮红，其中皮肤潮红是主要的剂量限制性副作用。

肝毒性

每日服用烟酸超过500 mg的患者中有20%会出现无症状的血清转氨酶短暂性升高，但很少升至正常值上限3倍以上，甚至会在继续用药过程中自发恢复正常。血清转氨酶升高幅度与剂量有一定关系，每日剂量超过3 g的患者发生比例更高。部分患者的肝脏血清蛋白合成功能整体下降；部分病例出现凝血障碍，凝血酶原时间延长，血清白蛋白、凝血因子和载脂蛋白下降。停止治疗后这些异常指标可快速恢复正常，且降低剂量不会引起复发。

烟酸也会引起严重肝中毒，但并不常见。大剂量服用持续释放型烟酸引起肝中毒特别常见。当剂量提高或从普通剂型烟酸换为持续释放型烟酸后，许多病例开始出现临床症状明显的肝损伤。肝细胞性损伤占主导，但也有胆汁淤积性肝损伤病例的报道。患者会出现黄疸、瘙痒、恶心、呕吐和疲劳。对于因从普通剂型烟酸换用为持续释放型烟酸而引起的肝损伤，发病期可能为数天或数周，首先出现恶心、呕吐和腹痛等前驱症状，随后出现黄疸和瘙痒。肝损伤出现初期，血清转氨酶大幅升高，之后随着停药或降低剂量迅速回落至正常值。 临床表现与急性肝细胞死亡类似，提示烟酸具有直接毒性。肝影像研究可见肝低密度区（“满天星现象”），表明局部脂肪浸润，停药后消退。肝活检可见不同程度的小叶中心区坏死，但炎症较轻。

损伤机制

烟酸引起肝毒性的机制是直接的毒性反应，与血清中高浓度烟酸过饱和具有高亲和力的低浓度烟酸受体（潮红反应的原因）相关。出现临床症状明显的肝损伤后，可低剂量重新服用烟酸。该发现表明肝损伤不具有异质性，也不是由超敏反应引起。

用药结果和药物管理

烟酸肝毒性似乎呈现剂量依赖性，且持续释放型烟酸的肝毒性更常见，而普通剂型烟酸、晶状体烟酸及缓释型烟酸的肝毒性较少见。多数病例的肝毒性较弱，且停药后肝损伤迅速消退，部分病例可出现急性严重肝损伤，甚至发展为肝功能衰竭，可致死或需进行急诊肝移植。停止服用烟酸数天后临床症状可完全消退，但血清酶升高需要数周或数月方可恢复正常。重新服用同剂型烟酸会导致病情快速复发，应予以避免。如果换用持续释放型烟酸后出现肝损伤，则可低剂量重新服用普通剂型烟酸，但应谨慎。

肝损星级：

药品种类：

降血脂药

药品同级信息：

氟伐他汀 胆酸螯合剂（树脂类） 贝特类药物 洛伐他汀 瑞舒伐他汀

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