近年来，新研发的单克隆抗体为免疫介导的疾病（强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等）及恶性肿瘤（小细胞肺癌、原发性肝癌、黑色素瘤等）患者的治疗带了新的希望，但免疫介导的肝损伤却成为单克隆抗体在临床运用中的主要障碍之一，认识并深入研究单克隆抗体所致免疫损伤将为DILI预警机制的建立、免疫治疗策略的改进以及防治措施的制定提供潜在的理论依据。会议第三部分主题围绕“单克隆抗体所致免疫性肝损伤”展开。

一、免疫耐受的机制

免疫耐受是指淋巴细胞对抗原的无反应状态，这种状态有别于免疫抑制，它具有抗原特异性的特点。自身抗原在被胸腺被识别后，T细胞未进一步分化为成熟的调节性T细胞（Tregs细胞）是免疫耐受发生的重要机制之一，自身免疫调节因子（Autoimmune Regulator，AIRE）可明显提高特定组织髓质上皮细胞（medullary epithelial cells ，MECs)相关抗原表达，并将外周组织MESc相关抗原递呈给尚未分化成熟的T细胞、树突状细胞（Dendritic Cell，DC）或MESc，分化的T细胞识别这些抗原后，通过凋亡的方式耗竭这些抗原（尽管一些抗原可适应这个过程并持续存在，但不足以引起自身免疫反应），这种机制保证了外周器官免遭免疫系统攻击。DC抗原递呈在免疫耐受中发挥重要作用，未成熟（“休眠”）的DC存在于组织中，通过诱导Treg细胞无反应和（或）缺失，从而维持免疫耐受状态， 但这种类型DC因难以纯化为稳定形式而很难转化为临床治疗。免疫耐受一旦被打破，很可能导致药物性肝损伤（DILI）的发生。

二、免疫耐受的打破导致DILI的发生

目前已有的证据显示大部分特异质性DILI由免疫介导，多伦多大学多年来运用各种DILI动物模型以及通过刺激Toll样受体诱导动物免疫特征来试图模拟人类DILI，但由于其具体发病机制未知，且DILI的不可预测性导致基于人群的前瞻性研究举步维艰，现有的动物模型很难模拟人类DILI。大多数DILI包括过去认为是代谢特异质代表药物的异烟肼所致肝损伤也由免疫介导，许多异烟肼所致肝衰竭患者具有抗异烟肼修饰蛋白抗体和（或）细胞色素P450抗体。淋巴细胞转化试验证实肝脏轻度损伤时，淋巴细胞只对修饰的蛋白质产生应答，但损伤严重时，淋巴细胞可对异烟肼本身产生应答，淋巴细胞产生记忆，再次用药迅速导致肝损伤发生。临床上，患者运用异烟肼10~15周时， 15%~20%的患者ALT升高，仅1/1000患者发生严重肝损伤，未出现肝损伤的患者可能处于免疫耐受状态。最近成功研发了一类新抗肿瘤药物命名为检查点（checkpoint）抑制剂，它是一类能阻断免疫耐受相关分子PD-1、CTLA-4的抗体，通过激活免疫系统攻击肿瘤，然而这类药物增加了特异质性DILI的风险。Jack Uetrecht 教授选用PD-1-/-小鼠和抗CTLA-4抗体构建阿莫地喹所致DILI动物模型时发现，抑制PD-1、CTLA-4后野生型小鼠表现为轻度肝损伤，继续使用该药物治疗，损伤能逐渐缓解，该过程称为适应，被认为是免疫耐受的表达方式之一。然而，当PD-1-/-小鼠应用阿莫地喹及抗CTLA-4处理后，小鼠出现严重的迟发性肝损伤，肝组织病理表现为碎屑样坏死，继续药物治疗，虽不导致肝衰竭，但损伤持续不缓解。他们之后运用异烟肼和奈韦拉平也同样发现阻断PD-1和抗CTLA-4后均可导致DILI的发生。因此他认为免疫耐受的机制虽然复杂，但能以免疫耐受的调节为突破口，从而研究特异质性DILI的发病机制，这将为临床上单克隆抗体所致DILI的预警及防治措施的制定提供潜在理论依据。

三、单克隆抗体所致免疫介导性疾病患者发生DILI的临床特征

以上市的TNF拮抗剂为例， TNF（TNF-α）是参与炎症应答细胞信号通路中的蛋白。TNF主要以同源三聚体的形式存在于细胞膜，与非金属蛋白酶TACE或ADAM17相互作用后从膜中释放出来。TNF主要通过与TNFR1和TNFR2两个受体绑定，激活4条主要的信号转导通路：NF-κB、MAPKs、JNK和死亡通路。在许多慢性免疫性炎症疾病中，TNF明显升高，如强直性脊柱炎、炎症性肠病（一些强直性脊柱炎患者也会发生炎症性肠病）、银屑病、类风湿性关节炎等。第一个TNF拮抗剂是英夫利昔单抗（infliximab），它是一种人-鼠嵌合体单抗，其他证实治疗有效且被美国FDA批准运用的TNF拮抗剂还包括依那西普（etanercept）、阿达木单抗（adalimumab）、赛妥珠单抗（certolizumab）及戈利木单抗（golimumab）。TNF拮抗剂的问世大大改善了数以万计的慢性炎症性疾病患者的生活质量，但其药物不良反应，甚至是严重不良反应也随之而来。不良反应包括DILI、HBV及结核再激活、感染机会增加、淋巴瘤及脱髓鞘疾病。TNF拮抗剂所致肝损中，最常见的是英夫利昔单抗（79%），其次是阿达木单抗（15%）和依那西普（6%）。发生DILI的患者中57%为女性，其中65%具有自身免疫性疾病的特征，例如ANA、ASMA阳性等，并且与没有自身免疫性疾病特征的患者相比，他们的肝酶指标往往更高（711 IU/L vs 446 IU/L），潜伏期也更长（20周vs 12周）。临床表现多样，一些患者表现为严重及长期的胆汁淤积。潜伏期时间跨度也较大，从单剂量的TNF拮抗剂运用到DILI的发生可长达156周，中位数潜伏期约16周。当停用可疑药物后DILI能很快好转，但需注意停用可疑药物后，一些患者接受了糖皮质激素治疗，因而无法判断糖皮质激素的应用是否与缩短DILI病程有关。可疑药物停用后，患者大都恢复正常，仅仅1例（之前存在肝硬化）需要肝移植。一些患者出现了再激发反应（运用一种TNF拮抗剂出现肝损伤，为了继续治疗原发病，重新再用同一药物或其他TNF拮抗剂），往往这种再激发反应所致DILI的时间更快。因此当肝损伤发生后，不允许用相同的TNF拮抗剂再激发。如果用其他类型的TNF拮抗剂，需要严密监测随访，尤其是再次用药的前24周。TNF拮抗剂所致DILI的发病机制仍然未知，可能与抗体及T细胞依赖的免疫应答方式有关。

四、免疫检查点（checkpoint）抑制剂和其他抗体类抗肿瘤药物所致DILI的临床特征

免疫检查点抑制剂（抗-CTLA4、抗-PD1）及其他免疫辅助刺激因子（抗-CD137）是新型的单克隆抗体免疫调节剂，许多临床试验显示这类制剂治疗多种类型肿瘤有效，然而其运用前景因不良反应而受限。这些免疫介导的不良反应（imARs）多为免疫系统紊乱所致，肝脏炎症则是肝脏最常见的imARs。在抗-CTLA4、抗-PD1治疗中，轻~中度血清氨基转移酶升高（10%~20%）最为常见，通常具有自限性，即使继续治疗也能缓解，研究显示，0.5%~3%的单药治疗患者及15%两药联用（抗-CTLA4、抗-PD1）患者ALT＞8倍正常值上限（ULN），其中部分患者发展为严重肝损伤。初始肝损伤常发生在治疗的前3~15周（抗-CTLA4发生肝损的时间较抗-PD1更早）。在损伤早期，肝酶升高最多见于肝细胞损伤型患者，也可见于混合型患者。肝组织病理表现为小灶性或融合性坏死以及显著的T淋巴细胞浸润的急性和免疫介导的肝损伤特征，但自身抗体阴性，在临床试验中他们还发现再次用药可导致肝损再现（再激发），运用糖皮质激素有可能阻断再激发的发生。

五、靶向免疫检查点所致DILI的治疗策略

靶向免疫检查点的肿瘤治疗方案为进展期的恶性肿瘤患者带来了巨大益处，然而相关的不良反应也随之而来，包括免疫相关的DILI。肝损伤相关的检查点抑制剂所导致的肝损类型多样，可以为自限性的轻度肝损，也可表现为急性肝功能衰竭，但目前没有可靠的方法能预测患者发展为哪种类型的肝损，也没有公认的肝酶标准用于评估哪种程度的肝损伤需要治疗或需要中断免疫制剂。目前针对免疫检查点抑制剂引起的免疫相关性DILI的治疗经验有限，何时中断免疫药物及开始治疗，尚无标准的肝酶阈值，多数指南建议一段时间内ALT升高3~5ULN或任意时间点ALT＞5ULN时可考虑运用糖皮质激素。目前关于DILI的监测和治疗仍在探索，需要多家制药企业通力合作，获取大样本临床试验数据库来追踪DILI自然史。

六、单分子克隆抗体所致DILI的监管展望

在FDA批准的41种单克隆抗体及抗体-药物偶联剂中，16种药物（39%）与肝毒性相关。在传统的临床试验中，对严重肝毒性的检测方法多基于Hy’s法则（氨基转移酶和胆红素的升高），然而在单克隆抗体治疗多种类型肿瘤（小细胞肺癌、黑色素瘤等）的过程中，Hy’s法则却不再适用，这是因为肿瘤患者碱性磷酸酶指标往往较高，接受抗肿瘤药物治疗的患者存在多种混杂因素，例如：既往治疗史、患者难治性、是否为原发性肝癌或存在肝转移、多种并发症以及同时使用多种药物，这些都会干扰对Hy’s法则结果的判读。其次有关抗肿瘤药物所致DILI的数据质控参差不齐，对患者风险利益比阈值的评估及对毒性药物的耐受程度均不同于其他常规临床试验，探索更好的预测生物标记物以及深入研究单克隆抗体所致肝损伤的病理生理机制尤为重要。因此除Hy’s法则，如何制定评价单分子克隆抗体所致DILI的实用标准也需要进一步探讨。