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合理用药,保护肝脏免受药物的的伤害

临床上,因不明原因转氨酶升高而就诊的患者中,通过详细的病史询问,最终确诊为药物引起肝损伤的不在少数。药物引起的肝损伤,轻者可表现为轻度的转氨酶升高,重者可引起肝衰竭,导致死亡或需接受肝移植治疗。由于可导致严重的临床后果,而且涉及药物的安全性问题,因此,药物引起的肝损伤近年已受到广泛的关注。

哪些药物易引起肝损伤?

有些引起肝损伤的药物,是因为药物本身或代谢产物对肝脏有直接毒性,用药剂量越大,发生肝损伤的风险也随之增大,如对乙酰氨基酚。而在另外一些情况下,药物本身或代谢产物对肝脏并无毒性,绝大多数用药的患者都不出现肝损伤,仅极少数患者可出现肝损伤,“无毒”的药物之所以也可引起肝损伤,是因为患者对某种药物代谢的明显异常或对药物成分过敏所致,此时,药物引起的肝损伤,与“药”无关,而与用药的“人”有关。

非甾体类消炎镇痛药、抗生素等是欧美国家引起肝损伤最常见的药物。抗结核药、抗肿瘤药、神经系统疾病治疗药物、精神系统疾病治疗药物、心脑血管治疗药物、代谢性疾病治疗药物、抗真菌类药、免疫抑制剂、激素类药(包括口服避孕药)等都是目前已知引起肝损伤频率较高的药物。因此,在应用这些药物时要注意监测,以早期发现肝损伤的信号,采取适当措施避免肝损伤或更严重肝损伤的发生。

韩国、新加坡报道的最常见引起肝损伤的药物是中草药。中草药所致的肝损伤在我们国家也是一个不容忽视的问题。目前明确有肝脏毒性的中药有数十种,常见的包括吡咯双烷生物碱、石蚕属植物、大黄、雷公藤、决明子、何首乌、鱼胆、乌头等。鉴于中草药本身成分非常复杂,各成分间的相互作用如何也不是很清楚,而且,近年报道的关于中药材污染问题等,因此,在服用时尤其应密切监测其对肝脏的影响。

哪些人是药物引起肝损伤的高危人群?

老年人由于合并应用多种药物,儿童因发育尚未完全成熟,这些人群是药物性肝损伤的高危人群。此外,过敏体质的人群、酗酒者、肥胖、糖尿病、肝病、肾功能减退者等都是高风险人群。不同性别有时也会有影响,如服用氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬等药,女性出现肝损伤的比例更高;而男性则服用阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤等出现肝损伤的机会更多。

药物性肝损伤是如何分型的?

临床上,药物性肝损伤可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。如果以谷丙转氨酶升高(ALT)和/或谷草转氨酶(AST)明显升高为主要表现,通常提示肝细胞有损伤, ALT升高幅度超过3倍正常上限时,为肝细胞损伤型。如果以碱性磷酸酶(AKP)和/或谷氨酰转肽酶(GGT)明显升高为主要表现,AKP升高幅度超过2倍正常上限时,为胆汁淤积型。有些患者,既有ALT升高的表现,也有AKP或GGT升高的表现,为混合型.

哪些指标异常预示严重的肝损伤?

ALT/AST、ALP/GGT等酶学指标升高的幅度越大,通常反映肝脏的损伤也越大。此外,总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等指标明显的异常,比如总胆红素明显升高、白蛋白明显降低、凝血酶原时间明显延长,通常意味着肝脏的损伤更严重,肝脏的真正功能受到了损害。临床上,出现“胆酶分离”(转氨酶水平下降,但总胆红素却明显升高)时,往往是严重肝损伤的特征,这些患者的预后不良,可出现急性肝功能衰竭,死亡风险增加,此时的转氨酶下降并不是好事情。在药物性肝损伤的患者中,如果ALT水平超过3倍正常上限,同时总胆红素水平超过2倍正常上限,那么,这些患者的预后同样不良,死亡率可高达10%。

如何合理用药,尽可能避免药物引起的肝损伤?

下列方法可帮助您尽可能地避免药物性肝损伤的发生,防止发生更严重的肝损伤:

1、 对原发疾病治疗时,用药应在有经验的医生或临床药师的指导下进行;

2、 治疗前仔细阅读说明书,确认所用的治疗药物与说明书中针对原发病的适应症一致,并了解药物的治疗剂量、疗程、是否有引起肝损伤的报道、药物相互作用、注意事项等信息;

3、 用药前需确认药物是在有效期内;

4、 按说明书中的要求贮藏药物;

5、 确认对即将服用的药物,以前没有过敏史;

6、 剂量及服用方法与说明书一致,避免随意加大剂量或延长疗程;

7、 除非必须,尽可能避免同时使用多种药物;

8、 与医生沟通,尽可能避免使用已报道有肝毒性的治疗药物;

9、 用药过程中,注意观察出现的一些非特异性症状,一旦出现需及时与医生沟通;

10、 对必须服用已报道有肝毒性的治疗药物,需定期监测肝功能,一旦出现信号或异常,需及时与治疗原发病的医生沟通,以决策是否需变更原治疗方案;

11、 一旦出现肝损伤,应同时到专业的肝病科医生处就诊,寻求最佳的治疗方案。

我们应该意识到,是药三分毒,药物可以治病,也同样可以致病。因此,在药物治疗过程中提高对药物性肝损伤的认识,减少药源性疾病的发生风险,以最小的治疗风险获得最大的预期治疗效果是最佳的策略。保护肝脏,从合理用药做起。

(上海交通大学医学院附属仁济医院消化科 上海市消化疾病研究所 茅益民 )