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病例上报
在线上报已诊断或疑似病例情况:
请求药物肝损伤领域顶尖专家线下诊断与治疗的帮助;
为政府监管机构提供药物不良反应线索,造福社会大众;
为医疗和科研工作提供有用数据,帮助建立中国药物性肝损伤数据库。
可疑药物信息
可疑药物 -
要报告的药物种类
*
化学药物或生物制品
中草药
保健品
药物信息
可疑药物通用名
*
可疑药物商品名
生产厂家
用药信息
用药剂量
*
mg
g
μg
ml
L
片
粒
包
IU
用药频率(天)
*
用药频率(次)
*
用药方式
*
口服
皮下注射
直肠给药
滴注
鼻腔给药
吸入给药
静脉注射
局部给药
肌肉注射
静脉滴注
雾化吸入
外用
滴眼
首次用药时间
是否停止可疑用药
*
是
否
停止用药时间
用药天数
添加
个人史
性别
*
男
女
年龄
*
职业
*
专业技术人员
国家公务员
职员
企业管理人员
工人
农民
学生
现役军人
自由职业者
个体经营者
无业人员
退(离)休人员
其他
身高(cm)
*
体重(kg)
*
BMI
饮酒史
*
是
否
糖尿病史
*
是
否
过敏史
*
是
否
过敏药物
*
既往是否出现过药物性肝损伤
*
是
否
引起肝损伤的药物名称
*
转归
*
痊愈
好转
加重
诊疗史
首次出现肝损伤的时间
首次出现肝损伤时异常的实验室检查指标(可多选)
*
谷丙转氨酶
谷丙转氨酶异常值
谷丙转氨酶参考值
谷草转氨酶
谷草转氨酶异常值
谷草转氨酶参考值
γ-谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转肽酶异常值
γ-谷氨酰转肽酶参考值
碱性磷酸酶
碱性磷酸酶异常值
碱性磷酸酶参考值
总胆红素
总胆红素异常值
总胆红素参考值
间接胆红素
间接胆红素异常值
间接胆红素参考值
白蛋白
白蛋白异常值
白蛋白参考值
凝血酶原时间
凝血酶原时间异常值
凝血酶原时间参考值
其他异常指标
诊断药物性肝损伤的医院
是否因肝损伤而住院
*
是
否
是否为药物引起的肝衰竭
*
是
否
是否接受肝移植治疗
*
是
否
是否因肝损伤使用保肝药物治疗
*
是
否
保肝药名称
*
肝损伤的转归
*
痊愈
好转
加重
死亡
其他补充信息
邮箱
电话或手机
*
是否需要推荐药物性肝损伤领域的专家线下协助诊治?
*
是
否
上报人身份
*
病人
医生
家属
药企人员
其他
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